№11 2005 г.         

Д.Э. Коржевский, д.м.н., представитель Общества православных врачей г.Санкт-Петербурга - "Спорные и нерешенные проблемы социальной доктрины Русской Православной Церкви в области охраны здоровья граждан и биомедицинской этики"

В 2000-м году на Юбилейном Архиерейском соборе был принят важный документ «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви», в котором уделено много внимания важным и спорным вопросам биомедицинской этики, имеющим прямое отношение к вопросам православной веры. В этом документе говорится и об отношении Церкви к абортам, к вопросу контрацепции, алкоголизму, наркомании, разным извращениям, клонированию человека. Но некоторые проблемы в этом документе освещены недостаточно подробно, а в свете развития новых биомедицинских технологий остались недостаточно полно изложенными.

Эти проблемы обсуждались на заседаниях Санкт-Петербургского общества православных врачей в течение нескольких последних лет после выхода в свет «Основ социальной концепции».

Одна из важных проблем - вопросы современной трансплантологии. В «Основах социальной концепции» говорится, что современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Наиболее распространенной является практика изъятия органов для трансплантации у только что скончавшихся людей. В таких случаях очень важным является определить, действительно ли человек умер или это ошибка, и он еще жив. Эту ошибку призваны исключить медицинские документы, в частности принятая в 2001 году инструкция о констатации смерти человека по констатации смерти мозга. Анализу этой инструкции было посвящено два заседания нашего общества. На них были рассмотрены юридические и духовные аспекты тех вопросов, которые были изложены в инструкции Минздрава. В частности, сразу по прочтении этой инструкции возникает вопрос – что такое смерть мозга? Может ли это понятие действительно быть эквивалентным понятию «смерть человека»? Что это такое? И чем смерть мозга отличается от биологической смерти, о которой все знают. Под смертью мозга понимают полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Это объяснение сразу вызывает вопрос – насколько точно можно определить необратимость прекращения функций головного мозга? Ведь эту необратимость необходимо проверять, потому что если поддержание жизни человека прекратить, то трудно определить, было ли состояние необратимым или, возможно, оно было обратимым. Для сравнения: под биологической смертью понимается состояние необратимой гибели организма как целого, и биологическая смерть констатируется на основании совокупности следующих признаков: остановка сердечной деятельности, прекращение дыхания, исчезновение функций центральной нервной системы. Здесь, на наш взгляд, никаких вопросов о том, действительно ли биологическая смерть эквивалентна смерти человека, нет. Поэтому, исходя из анализа инструкции, первый вопрос, который остается открытым и нерешенным, является вопрос о том, действительно понятие «смерть мозга» может быть эквивалентна понятию «смерть человека» в том виде, в котором это определено в данном документе. Существующие инструкции Минздрава должны быть исключительно ясны с определением момента смерти, однако в них сохраняется эта неясность. Связана она с тем, что разлучение души от тела с помощью медицинских инструментов зарегистрировать невозможно, поэтому состояние человека, которое условно обозначается как «смерть мозга при сохранении сердечной деятельности», трактовать очень сложно. Здесь требуется, видимо, богословское осмысление того, можно ли каким-то образом провести параллель между разлучением души от тела и существованием тела человека, которое находится в состоянии поддержания летальных функций и сохраняющемся кровообращении. Проблема состоит в том, что для трансплантации органов, взятых от умершего человека, после прекращения кровообращения могут использоваться из крупных органов только почки, а пересадка сердца, если оно остановилось, бессмысленна.

Другой вопрос, который возникает при анализе текста инструкции, состоит в том, что для того чтобы удостовериться в смерти мозга в соответствии с инструкцией, врачу или консилиуму врачей предписано производить над больным определенные медицинские манипуляции, которые должны уверить их в том, что диагноз «смерть мозга» действительно поставлен правильно. Здесь есть этический вопрос. Врачебное служение как служение милосердия, на наш взгляд, несколько несовместимо с тем, что врач вместе того, чтобы стараться поддержать угасающую жизнь в человеке, наоборот методично и хладнокровно осуществляет какие-то действия, направленные на то, чтобы убедиться, что человек умер, и решить этот вопрос в пользу последнего, а не первого, потому что в противном случае изъятие органов для трансплантации будет невозможным и незаконным.

Следующий момент, который вызывает некоторые возражения. Согласно ранее действовавшей инструкции в составе консилиума врачей, который должен был констатировать смерть перед изъятием органов для трансплантации, обязан был входить судебно-медицинский эксперт. Согласно последней инструкции это необязательно.

Эти моменты, на которые хотелось бы обратить ваше внимание, свидетельствуют о том, что несмотря на то, что безусловно трансплантация, которая должна обеспечить сохранение и продолжение жизни человека – это дело благое, но то, каким образом получают необходимые органы, вызывает вопросы. Ведомственные инструкции, которые есть по этому вопросу, должны проходить какую-то нравственную этическую экспертизу с привлечением представителей Православной Церкви, а возможно, и других религиозных конфессий.

Кроме того, возникает такой момент, который отражен и в «Основах социальной концепции», - это вопрос о презумпции согласия на изъятие органов. Согласно закону о трансплантации считается, что человек должен высказать свое несогласие с тем, чтобы его органы были использованы для трансплантации, а если кто не изъявил этого желания, значит он потенциально согласен. Предположим. Но возникает вопрос, а как обеспечить изъявление этого согласия или несогласия? Механизма для этого не разработано, хотя ныне действующий федеральный закон о погребении предписывает учитывать волю умершего при решении вопроса о погребении, об отношении к его телу, об изъятии органов для трансплантации. Эта нестыковка в законодательстве, на наш взгляд, требует какого-то уточнения и корректировки. Думаю, медицинская общественность могла бы в этом поучаствовать.

Еще хотелось бы обратить внимание на важный вопрос об эвтаназии. В «Основах социальной концепции» уделено много внимания вопросу об активной эвтаназии. Вопросы же пассивной эвтаназии в тексте документа не затрагиваются, а они также важны, потому что здесь присутствует сложная проблема. Например, в условиях нехватки медикаментов, средств в медицинских учреждениях, врач, который может оказать больному помощь, но не обладает необходимыми средствами, косвенно оказывается в положении человека, который невольно может совершить пассивную эвтаназию, т.е. прекратить некоторые необходимые для поддержания жизни пациента процедуры раньше, чем действительно состояние больного оказывается полностью безнадежным.

Другой важный аспект медицины, не нашедший полного отражения в тексте документа, - вопросы иммунопрофилактики. Этим вопросам посвящено много литературы, они широко обсуждаются в православной среде, поскольку в первую очередь касаются вакцинации детей. Существуют взаимоисключающие мнения по этому вопросу вплоть до полного отвержения необходимости вакцинации. Этот вопрос рассматривался на одном заседании нашего общества с привлечением ведущих специалистов в этой области. Было принято такое резюме. Вакцинация в целом безусловно необходимое мероприятие, но при проведении вакцинации нужно, чтобы те, кто это делает, руководствовались следующими критериями. Первое. Для вакцинации должны использоваться высокомоногенные и реактогенные препараты, которые действительно позволяют обеспечить полноценную защиту от инфекции с минимальным риском для здоровья. Второе. При назначении прививок, в первую очередь, следует учитывать состояние физического здоровья и готовности иммунной системы дать полноценный ответ. Третье. Вакцинацию против гепатита В можно рекомендовать в следующих случаях: для новорожденных при угрозе инфицирования ребенка от больной матери во время родов или во внутриутробном состоянии; в закрытых детских учебных заведениях; в социально неблагополучных семьях; в семьях с острым и хроническим гепатитом В и для защиты профессиональных групп риска. Проведение подобной оправданной и грамотной монопрофилактики не противоречит основам православной вероучительной истины. В то же время неадекватной следует считать вакцинацию, которая проводится необдуманно, в формальном соответствии с предписанием вышестоящих органов, которая выполняется врачами в противоречии со своей совестью, без научного обоснования и с возможным нанесением вреда здоровью ребенка. Поэтому вакцинацию не следует проводить в период незрелой иммунной системы, неспособной к адекватному ответу на вводимую вакцину, при наличии у ребенка острых вирусных и кишечных инфекций, при наличии хронических инфекций, которые могут утяжелить состояние ребенка, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и легочной системы, аллергических заболеваниях, при наличии неадекватных реакций на предыдущее введение вакцины. Также неадекватной следует считать вакцинацию против краснухи в раннем возрасте. Такое решение было принято по результатам обсуждения этого вопроса.

Еще один важный момент. Кроме передовых медицинских технологий, существует большое количество методов, которые некоторые не считают медицинскими, но широко используют. Это методы гомеопатии, восточной терапии – иглорефлексотерапия и др. Возьмем гомеопатию. Анализу этой методики в Санкт-Петербурге было посвящено два заседания совместно с членами Санкт-Петербургского общества гомеопатов. Необходимость этого обсуждения возникла после опубликования документов Элладской Православной Церкви, которые гомеопатию отождествляли с оккультными методиками, неприемлемыми для православного человека. В то же время традиция Русской Православной Церкви относилась к методике гомеопатии достаточно спокойно, по духовным соображениями этот метод не отрицался. Основой для решения Элладской Православной Церкви послужила практика зарубежных гомеопатов, которые в настоящее время скоординировалась в значительной степени с представителями разного рода оккультных и антропософских систем, например, представители учения Штайнера имеют соглашение с зарубежными гомеопатами. В частности, было показано, что одна из ведущих немецких фирм по производству гомеопатических препаратов «Хель» основывается в объяснении механизма действия своих продуктов именно на антропософской системе. Кроме того, в гомеопатии появились некоторые новые течения. В частности, появились препараты, которые называются назодами. Назоды – препараты, в состав которых входят вещества, которые могут быть получены от гонорейного больного, из сифилитических шанкров, туберкулезных каверн. В Православной Церкви принятие внутрь таких препаратов даже с лечебными целями рассматривается как осквернение. Поэтому такое направление в гомеопатии не совместимо с православным мировоззрением. Кроме того, развитие гомеопатии привело к недопониманию некоторых моментов, которые связаны с особенностью сбора анамнеза больного, в частности у некоторых врачей есть уклон к тому, чтобы не выяснять причины развившегося заболевания, а собирать информацию о духовном состоянии пациента, его грехах. Такой компонент, который в некотором роде подменяет исповедь, безусловно должен быть исключен из практики православного врача, который практикует гомеопатические методы исследования.