№01 2009 г.         

Вирусные гепатиты

В Тюменской области очень неблагополучная обстановка по вирусным гепатитам В и С, передающихся парентеральным путем (через кровь). Заболеваемость и уровень вирусоносительства превышает среднереспубликанские в 2-3 раза. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости гепатитом В среди детей до 14 лет. В отдаленный период вирусные гепатиты В и С сопровождаются угрозой развития цирроза печени, печеночной недостаточности, опухоли печени и полной потерей трудоспособности. Количество инфицированных вирусами гепатита В и С ежегодно увеличивается, что наносит значительный экономический ущерб государству.

Вирусные гепатиты – это инфек- ционные заболевания, обозначаются латинскими буквами в зависимости от очередности открытия вируса, который вызывает заболевания: А, В, С, D, E, F, G, TTV. Значительно меньшая роль в причине вирусных гепатитов принадлежит некоторым другим вирусам: Эпштейна-Барра, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, Коксаки и др. По течению различают формы гепатитов: острые, подострые и хронические (через шесть месяцев болезни).

Известны два основных пути заражения вирусным гепатитом:

1. энтеральный (орально-фекальный) – характерен для вирусного гепатита А (преимущественно через пищевые продукты, игрушки и грязные руки у детей) и вирусного гепатита Е (преимущественно через воду), возможен контактно-бытовой путь заражения при несоблюдении личной гигиены;

2. парентеральный (гемоконтактный) путь заражения вирусным гепатитом характерен для вирусных гепатитов В, С, D, F и G.

Важная роль в заражении вирусным гепатитом А принадлежит больному острым гепатитом А, который заразным становится в конце инкубационного (скрытого) периода болезни, когда в его испражнениях и слюне появляется вирус гепатита А (больного надо изолировать от здоровых). Источником заражения вирусными гепатитами В и С являются хронические носители этой инфекции.

Механизм заражения вирусом гепатита В преимущественно парентеральный. Наиболее изучены пути передачи инфекции в результате разных парентеральных (внутримышечных и внутривенных инъекций), медицинских диагностических и лечебных манипуляций. К факторам передачи вируса гепатита В относятся инфицированная консервированная кровь и препараты крови (от больного донора), слюна (при поцелуе), вагинальный секрет, менструальная кровь и сперма.

Потенциальные источники вирусной инфекции гепатита В:

1. доноры и реципиенты крови (люди, которым она переливается), гемопрепаратов, органов, спермы;

2. наркоманы с внутривенным введением наркотиков;

3. медицинские работники (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты);

4. больные и персонал отделений гемодиализа и гематологии, онкологических и туберкулезных стационаров;

5. больные с хроническими заболеваниями печени с неустановленной причиной;

6. гомосексуалисты и лица безнравственные;

7. дети, рожденные от инфицированных матерей;

8. больные и персонал учреждений для умственно отсталых;

9. ВИЧ/СПИД – инфицированные лица;

10. лица, прибывшие из гиперэндемичных регионов (т.е. с высокой заболеваемостью): переселенцы, беженцы, временно проживающие.

Вирусный гепатит В считается «шприцевым гепатитом», так как им болеют преимущественно наркоманы (60-65%), вирус также передается половым путем (30-35%). Возможно перинатальное заражение ребенка гепатитом В при прохождении его по родовым путям больной матери (1-3%). Особенно высокий риск инфицирования ребенка появляется при заболевании матери гепатитом В в конце беременности (в третьем триместре) – 67%. Высокая угроза заражения ребенка (50%) возникает и при выявлении у инфицированной матери е-антигена (НВеАg) – маркера острой фазы заболевания и размножения вируса. Заражение ребенка внутриутробно наблюдается редко (2,5%).

Гепатит С – самый распространенный вид гепатитов. Из всех случаев хронического гепатита – 90% обусловлено вирусом гепатита С. В мире насчитывается около 500 млн. носителей этого вируса. Некоторые специалисты считают, что в России каждый третий житель заражен вирусом гепатита С. Вирус гепатита С, так же как и вирус гепатита В, передается при попадании вируса в кровь при медицинских и немедицинских манипуляциях.

Наиболее подвержены заражению вирусом гепатита С люди, входящие в группу риска:

1. медицинские работники, имеющие по роду деятельности контакт с человеческой кровью: хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи, реаниматологи, служащие лабораторий и др.;

2. пациенты, перенесшие различные медицинские вмешательства (операции, инъекции, удаление зубов, переливания крови, наркоманы, гомосексуалисты и др.).

Особо высокий риск заражения гепатитом С у пациентов гематологического отделения (у больных гемофилией, острыми лейкозами, тяжелой анемией и др.), у онкологических больных, у больных, находящихся на гемодиализе (аппаратное очищение крови), плазмоферезе (очищение плазмы крови). Существенное значение имеет шприцевой путь передачи вируса гепатита С. Доля инфицированных достигает 60-80%, поэтому вирусный гепатит С называют «гепатитом наркоманов». Половым путем вирус гепатита С передается реже, чем вирус гепатита В. Доказана возможность заражения гепатитом С ребенка через плаценту матери. Среди членов семьи, инфицированного вирусом С, через пять лет совместного проживания значительно чаще, чем в популяции выявляются в крови маркеры (специфические метки) вирусного гепатита С (8%).

Гепатитом А болеют преимущественно дети в возрасте 5-9 лет (90%), гепатитом В и С в старших возрастных группах. При попадании вируса гепатита в кровь либо через пищеварительную систему (вирус А), либо непосредственно в кровь (вирусы В и С), он заносится в печень, попадает в печеночную клетку, где начинает размножаться, затем вирусы разрывают гепатоцит (клетку печени). Печень выполняет в организме человека множество различных функций: обезвреживает токсические вещества, участвует в белковом и пигментном обмене, в свертывании крови и т.д., поэтому разрушение печеночных клеток сопровождается клиническими симптомами, указывающими на повреждение клеток печени и нарушение ее функций.

В течении острых вирусных гепатитов различают три периода: преджелтушный, желтушный и реконвалесценции (разрешение болезни). От заражения вирусом гепатита А до появления признаков болезни проходит 6 недель (реже 7 недель), это инкубационный (скрытый) период болезни, в последние дни его человек становится заразным для окружающих, так как в испражнениях больного (кале, моче), в слюне – появляется вирус. Преджелтушный период вирусного гепатита А может протекать с симптомами гриппа, гастрита, полиартрита, иногда симптомы сочетаются (смешанная форма), появляются слабость, нарушение аппетита, повышение температуры. Для гепатита А характерна желтушная форма течения, безжелтушная форма гепатита А наблюдается редко.

Инкубационный (скрытый) период при гепатите В более длительный (до 200 дней), чем при гепатите А, причем вирус в крови человека может появиться за 2 месяца до развития симптомов болезни. В клинике различают те же периоды, что и при гепатите А: преджелтушный, желтушный период (протекает дольше, чем при гепатите А) и реконвалесценции. В желтушный период появляется темная моча в результате нарушения пигментного обмена, желтушность склер, уздечки языка, ушей, затем всей кожи.

Острый вирусный гепатит С чаще протекает без желтухи (70%) в виде «гриппа», печень увеличивается, могут быть проявления холецистита (боли в подреберье, горечь во рту, тошнота и др.).

В период реконвалисценции постепенно улучшается состояние больного, исчезают температура, желтуха, слабость, нормализуются лабораторные показатели. Отсутствие репликации вируса (размножения) определяется лабораторно с помощью ИФА (иммуноферментного анализа).

По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую форму в зависимости от выраженности и длительности температуры, желтухи, увеличения печени, симптомов интоксикации, изменения лабораторных показателей (уровня билирубина, трансаминаз, протомбинового индекса и др.).

Хроническое носительство вируса гепатита А не зафиксировано, вирус исчезает через 2-4 недели болезни, иммунитет развивается в 93-96% случаях. В возрасте старше 20 лет иммунитет (невосприимчивость к повторному заболеванию) есть почти у всех. Острые вирусные гепатиты В и С могут переходить в хроническое течение: гепатит В в 20-30%, гепатит С в 70-85% случаев, следовательно, гепатит С более склонен к хронизации. После перенесенного вирусного гепатита В иммунитет сохраняется 10 лет к тому виду вируса, который вызвал заболевание.

Диагностика острых вирусных гепатитов основана на указаниях больного на контакт с больным в эпидемическом очаге (школе, садике, интернате и т.д.) при вирусном гепатите А или перенесенного переливания крови, операции при гепатитах В или С, клинических проявлениях болезни и лабораторных данных.

С помощью ИФА определяются антитела, которые вырабатываются организмом человека на антигены (белки вируса гепатитов). Повышение иммуноглобулина М (JgM) наблюдается в 1 неделю заболевания гепатитом А, через две недели повышается JgG. Для диагностики вирусного гепатита В определяют наличие антител к австралийскому антигену HbsAg (белку, который располагается на мембране вируса гепатита В), для диагностики вирусного гепатита С определяются суммарные антитела к вирусу гепатита АНТИ-HCV, однако обязательно проведение качественного и количественного исследования РНК вируса гепатита С (HCVRNA) и генотипирования вируса гепатита С (HСV). Для уточнения нарушений функций печени определяют лабораторные показатели: трансаминазы, протромбин крови, уровень белка, его фракций и т.д. Лабораторный скрининг позволяет определить вид вирусного гепатита, его активность (репликационную фазу – размножение), что необходимо для назначения противовирусного лечения.

Специфического лечения вирусного гепатита А не разработано. Применяется лечебное питание (исключаются жареные, копченые, маринованные продукты, специи, пряности, алкоголь), рекомендуется частое дробное питание, обильное питье (до 1,5-2 л.), витамины, полупостельный режим (при тяжелом состоянии – строго постельный режим), для снятия интоксикации внутривенно вводится глюкоза 5% или 10% с инсулином, при необходимости назначается преднизолон (гормональный препарат).

Для лечения хронического вирусного гепатита В используются препараты пегилированного интерферона–альфа и аналоги нуклеотидов (нуклеозидов: ламивудин, энтекавир, телбивудин). Противовирусная терапия вирусного гепатита С также состоит из назначения стандартного или пегилированного интерферона – альфа в комбинации с рибавирином. Терапия интерферонами длительная (6-12 месяцев), проводится по определенным показаниям (возможны нежелательные – побочные проявления от лечения).

Профилактика вирусных гепатитов включает мероприятия до контакта с больным и после контакта с больным. Проводятся противоэпидемические мероприятия. Для нейтрализации источника инфекции при вирусном гепатите А заболевший изолируется на 28 дней, проводится наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, и дезинфекция. Необходимо соблюдение личной гигиены (индивидуальные предметы в быту: зубная щетка, полотенце, белье, посуда и т.д.), употребление кипяченой воды, молока, продуктов с соответствующей кулинарной обработкой, не рекомендуется употреблять не мытые овощи, фрукты, очищенные орехи, сухофрукты, лук, укроп, петрушку.

Иммунопрофилактика гепатита А до контакта с больным проводится вакциной, входящим в группу риска (выезжающим за границу, военнослужащим, пациентам с заболеваниями печени, работникам лабораторий, гомосексуалистами и др.). После контакта с больным вирусным гепатитом А (внутрисемейные и близкие контакты) проводится профилактика вирусного гепатита А иммуноглобулином.

Наиболее надежным средством профилактики гепатита В является вакцинопрофилактика, согласно приказу Минздрава РФ, в 2002 г. в России введен календарь профилактических прививок против гепатита В у детей и взрослых. Дети прививаются в первые часы жизни, повторно в 1 и 6 месяцев, вакцинация детей от матерей-носителей гепатита В проводится в течение 1 года. Вакцинопрофилактике гепатита В подлежат взрослые, относящиеся в группу высокого риска заражения этим вирусным гепатитом (медицинские работники, студенты медицинских институтов до начала практики, больные, получающие переливания крови и ее препаратов, находящиеся на гемодиализе, гомосексуалисты, наркоманы, заключенные тюрем и проч.). Профилактика вирусного гепатита В проводится членам семьи, в которой выявлен носитель вируса гепатита В (иммуноглобулином для немедленной защиты либо вакциной, когда защита нужна на длительное время). Экстренная профилактика вирусного гепатита В проводится также при попадании на кожу или на слизистые оболочки (глаза, рот) крови и других биологических жидкостей человека, зараженного вирусом гепатита В, при подготовке больного к обширной полостной операции, после контакта с больным гепатитом (новорожденных и взрослых) немедленно вводятся иммуноглобулины и вакцина против гепатита В, повторно через 1 и 6 месяцев.

Больным гепатитом С рекомендуется иметь индивидуальные личные принадлежности (полотенце, белье, электробритву, маникюрный набор и т.д.). Специфическую профилактику гепатита С проводят в службе переливания крови, т.к. выявление доноров-носителей вирусного гепатита С или больных позволяет снизить риск передачи его через препараты крови. Неспецифическая профилактика вирусного гепатита С состоит в использовании одноразовых шприцев и другого медицинского инструментария, качественной стерилизации, снижении наркомании, пропаганде гигиенических знаний, усилении противоэпидемического режима в медицинских учреждениях.

Рубрику ведёт доктор медицинских наук Л.Ф.Руднева